食品流通许可申请表
名 称 | |
经营场所 | 省(区、市) 市(地、区) 县 |
负责人 | | 联系电话 | 固定电话 |
手机 |
主体类型 | |
经营面积 | 平方米 | 正本数量 | 1 （份） |
传真电话 | | 副本数量 | （份） |
E-mail | | 邮政编码 | |
许可范围 | 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ |
本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 |
负责人信息
姓 名 | | 联系电话 | |
职 务 | | 任免单位 | |
身份证件类型 | |
身份证件号码 | |
（身份证件复印件粘贴处） |
负责人签字： 年 月 日 |
备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 |
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员信息
备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处 | 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处 |
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处 | 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处 |
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处 | 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处 |
（住所）经营场所证明
名 称 | 济南春天商贸有限公司 |
经营场所 | 省(区、市） 市(地、区） 县 |
面积 | 平方米 | 使用期限 | |
产权人 | |
使用方式 | 自有 □ 租赁 □ 无偿使用 □ |
住 所 | 省(区、市） 市(地、区） 县 |
《中华人民共和国物权法》第七十七条规定：“业主不得违反法律、法规以及管理规约，将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用房的，除遵守法律、法规以及管理规约外，应当经有利害关系的业主同意”。 本单位（本人）将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺： 一、 知悉《中华人民共和国物权法》的相关规定； 二、 遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定； 三、 已经有利害关系的业主同意。 申请人： 年 月 日 |
注：申请人为自然人的由本人签字，申请人为非自然人的由申请人盖章。
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